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MAQUILLAGE PERMANENT MICRO PIGMENTATION
INFORMATIONS PERSONNELLES
sexe:
femme
masculin
QUESTIONNAIRE GÉNÉRAL
Les attentes pour la région à pigmenter :
Que souhaitez-vous modifier et pourquoi ?
Avez-vous des questions qui vous viennent à l'esprit concernant la prestation ?
Quelles sont vos habitudes de maquillage sur la région à pigmenter ?
Quels produits vous arrive-t-il d'utiliser sur la région à pigmenter ?
FICHE DE SANTÉ GÉNÉRALE
Avez-vous fait une lamination des sourcils depuis moins de 2 mois ?
Oui
Non
Faites-vous de la teinture de sourcils ?
Oui
Non
Êtes-vous en bonne santé générale ?
Oui
Non
Êtes-vous en bonne santé générale ?
Oui
Non
Êtes-vous enceinte ?
Oui
Non
Allaitez-vous ?
Oui
Non
Êtes-vous diabétique ?
Oui
Non
Portez-vous des lentilles de contact?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes cardiaques ?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes avec la glande thyroïde ?
Oui
Non
Êtes-vous porteur du VIH (sida)?
Oui
Non
Utilisez-vous des anticoagulants (Aspirine, Ibuprofène, Coumadin)?
Oui
Non
Êtes-vous porteur de l'hépatie B ou C ?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes avec la pression ?
Oui
Non
Êtes-vous hémophile ?
Oui
Non
Faites-vous des ecchymoses facilement?
Oui
Non
Prenez-vous des médicaments photo-sensibilisant?
Oui
Non
Souffrez-vous de problèmes de cicatrisation (chéloïde)?
Oui
Non
Avez-vous fait un traitement Accutane au cours des six derniers mois ?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu une crise d'herpès buccal?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu une crise d'herpès buccal?
Oui
Non
Avez-vous des tatouages ?
Oui
Non
Si oui, sur quelle(s) région(s)?
Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’une maladie immunodéprimée (Cancer)?
Oui
Non
Si oui, à quand remonte votre rémission ?
Souffrez-vous de pathologie auto-immunes (lupus, sclérose en plaques, sclérodermie)?
Oui
Non
Si oui, spécifiez : .
Si oui, spécifiez : .
Souffrez-vous d’une maladie dermatologique active ? (Vitiligo, Psoriasis, Eczéma, Rosacée,
Oui
Non
Êtes-vous nerveuse ou anxieuse ?
Oui
Non
Si oui, prenez-vous de la médication pour cet état ?
Si oui, laquelle ?
Souffrez-vous d'une maladie oculaire ? (cataracte, décollement rétinien, glaucome, dégénérescence maculaire)
Oui
Non
Utilisez-vous de la Vitamine A (rétinoïdes), de l'acide hyaluronique ou du Botox ?
Oui
Non
Si oui, à quand remonte vos dernières injections et à quels endroits :
Avez-vous eu une chirurgie esthétique au visage ?
Oui
Non
Si oui, Ã quel endroit et quand ?
Vous connaissez-vous une allergie ? (Métaux, Latex, Nickel, ou autres)
Oui
Non
Si oui, quel ALLERGIE ?
Si oui, Ã quel endroit et quand ?
Si oui pour quelle raison et qel?
Oui
Non
Prenez-vous de la médication en lien avec les hormones ?
Oui
Non
Si oui, quel hormone précisez :
Votre signature
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Je, soussigné, reconnais l’importance des informations que j’ai fourni afin d’assurer la bonne marche des soins que je recevrai. En conclusion, j’affirme que ces renseignements sont exacts et véridiques.
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